相談申し込み | つくば医療問題弁護団

郵送、電話による相談申し込みはこちらを参照ください。
は必須項目です。
それ以外は分かる範囲で結構ですのでご記入ください。

1.患者
名前

カタカナ

職業

年齢

性別

生年月日
年 月 
住所

メールアドレス

電話番号

FAX番号 (お持ちでない場合は「なし」と記入)


2.相談者 ■患者が相談者の場合は記入不要
名前

カタカナ

職業

年齢

性別

患者との関係

住所

メールアドレス

電話番号

FAX番号


3.被害を発生させたと思われる医療機関はどこですか。
名称

所在地

診療科

担当医師名


4.医療機関受診の理由は何ですか。
受診前の症状

病名


5.診療期間(転院された場合も全てご記入ください)
初診日
年 月 
入院
年 月 日 ~ 年 月 
通院
年 月 日 ~ 年 月 

6.医療機関での診断の結果について
当初の病気の内容


回復の見込み等についての医師の説明の内容


7.医療機関での治療の経過
例えば、
いつ、どの様な薬を飲みましたか。
いつ、どのような注射をされましたか。
いつ、どのような手術をされましたか。
それらの措置をとるとき医師はどの様に説明していましたか。
その結果、身体の具合はどうなりましたか。

8.被害の現状はどうですか。
例えば、死亡年月日、病状、現在通院中か否か、通院頻度


9.発生した被害について、医師らは何と説明していますか。

10.その後の病院側との交渉の経緯はどうですか。

11.あなたが、これまでの経過で一番問題だと思われていることは何ですか。

12.弁護士に質問したい点は何ですか。

13.相談者手持ちの資料は何ですか。






14.相談時に医療問題弁護団所属医師の立会いを希望しますか。(別途、弁護団所属協力医師立会いの費用がかかります)